항응고 수치의 재량 · 퇴원 때 지도

그때의 의료 수준이 잣대, 그 안의 선택은 재량입니다 판시사항 [1] · 이유 1 가

의사는 환자 상태에 충분히 주의하고, 진료 당시의 의학 지식에 따라 치료의 효과와 부작용을 모두 따져 최선의 주의를 기울여야 합니다. 이때 그 기준은 진료 당시 임상의학이 실천하던 의료 수준입니다.

또 어떤 진료 방법을 택할지는 환자의 상황, 그 의료 수준, 의사 자신의 지식과 경험에 비추어 의사가 고를 몫이 상당히 넓습니다. 택한 방법이 합리적인 범위 안이라면, 결과가 나온 뒤에 한 가지 방법만 옳았다며 다른 조치를 과실로 볼 수는 없다고 했습니다.

수치 범위도 그 재량 안이었습니다 이유 1 다 · 라

대법원은 원심이 인정한 사실과 기록에서 이런 사정을 짚었습니다.

• 와파린은 효과가 강하지만 인종, 환자 상태, 수술 부위, 같이 쓰는 약, 음식에 따라 효과의 차이가 큽니다. 치료 범위 안에서는 INR이 오를수록 혈전 위험이 줄지만, 그 위쪽 끝을 넘어 오르면 혈전을 막는 효과는 아주 적고 출혈 위험만 높아집니다.
• 이런 환자에게 외국에서는 더 높은 범위를 지킨다는 보고가 있지만, 국내에서는 아래쪽 한계에 관한 논의가 정립되지 않았고 외국보다 낮게 두려는 것이 일반적 경향이었습니다.
• 판막 수술 뒤 여섯 달은 항응고 치료가 아직 안정되지 않은 때라, 비교적 적은 양에서 시작해 맞춰 갑니다. 이 환자는 수술한 지 한 달째입니다.
• 게다가 지혈이 되지 않아 재수술했고 커진 좌심방에 심방주름술도 함께 해, 가슴 안에 생긴 공간 때문에 INR이 오르면 출혈 위험이 높았습니다.
• 퇴원 전에는 날마다 INR을 재며 약 양을 조절했고, 퇴원 뒤에는 1주, 그다음 2주 간격으로 재기로 했습니다. 외래 검사 주기에 관한 의학 보고는 없지만, 1주 이상 간격을 두는 것이 일반적인 방식입니다.

이를 보면 그 무렵 임상에서 실천하던 수준으로는, 좌심방이 크고 심방세동이 있었더라도 이 환자의 INR을 특정한 값 이상으로 지켜야 했다고 못 박을 수 없다고 했습니다.

즉 의사는 병력, 수술 부위와 내용, 몸 상태, 혈전과 출혈의 가능성, 약에 대한 반응, 수치가 안정되는지를 함께 보고 유지 범위를 정할 수 있다는 것입니다.

그래서 이 사건에서 지켜 온 범위는 합리적인 재량 밖이라고 보기 어렵고, 검사 주기도 그 무렵 의료 수준에 비추어 적정했다고 보았습니다. 그런데도 INR을 낮게 유지한 과실을 인정한 원심에는 과실 인정과 인과관계 증명의 법리를 오해한 잘못이 있다고 했습니다.

퇴원한 뒤의 위험도 알려야 합니다 판시사항 [2] · 이유 2 가

의사가 다할 주의는 수술 같은 침습행위가 끝난 뒤에도 이어집니다. 환자가 의사의 손이 닿지 않는 일상에서 내다볼 수 있는 위험을 피하도록, 요양하는 방법이나 건강을 돌보는 데 필요한 것을 지도 · 설명하는 데까지 이릅니다(의료법 제24조 참조).

수술의 결과로, 또는 그 뒤 요양하는 동안 후유 질환이 생길 수 있다면 그 가능성이 크지 않더라도 알려야 합니다.

환자가 스스로 판단하고 대처할 수 있도록 요양 방법, 후유 질환의 증상, 악화를 막거나 치료받는 방법을 나이 · 교육 정도 · 몸과 마음의 상태에 맞춰, 구체적인 정보와 함께 설명하고 지도할 의무입니다.

또 이 지도 · 설명은 그 목적과 내용으로 보아 진료 행위의 본질을 이루는 부분입니다. 그래서 이를 어긴 것과 결과가 상당인과관계로 이어지면, 그 생명 · 신체의 손해를 배상할 책임을 벗어나지 못한다고 했습니다.

이 사건에서는 이유 2 나 · 다

먼저 원심이 인정한 사실입니다.

• 퇴원 무렵 의사는 수술 뒤 몇 달은 상처가 아플 수 있고, 좋아지다가 다시 아플 수도 있다고만 했습니다. 다만 수술 부위가 아픈 것과 심장이 아픈 것을 구분해 주의사항을 말해 주지는 않았습니다.
• 건넨 안내서에 자세히 적힌 것은 약의 부작용과 위험, 약효에 영향을 주는 음식, 복용할 때 주의할 점, 곧바로 의사를 찾아야 할 때입니다. 하지만 그 내용을 말로 설명한 적은 없었습니다.

대법원은 피고들이 약의 효과, INR을 일정하게 지켜야 하는 까닭, 부작용과 위험을 분명히 설명할 의무가 있었다고 보았습니다.

가슴 통증처럼 안내서에 적힌 상황이 오면 그 위험을 알아차리고 곧바로 응급실로 갈 수 있게 하라는 것입니다. 안내서를 건네는 것만으로 이 지도 · 설명을 갈음할 수는 없다고 했습니다.

결국 피고들이 이 의무를 이행하지 않아, 환자가 가슴 통증의 심각성을 알지 못한 채 두 시간 반쯤 지체했고 알맞은 응급처치를 받지 못해 숨졌다고 보았습니다. 그러니 지도 · 설명의무 위반과 사망 사이의 상당인과관계를 인정한 원심 판단은 정당하다는 것입니다.

가동기간은 원심 판단 그대로입니다 이유 3

수술 뒤 심장 기능 수치를 보아 일할 수 있는 기간을 일반인과 같이 보되, 그 수치가 낮은 상태였던 점을 책임 제한 사유로 참작한 원심 판단도 받아들였습니다.

다만 수치 범위를 과실로 본 대목이 잘못이어서, 원심판결 중 피고들에게 배상을 명한 부분을 모두 깨고 다시 심리하게 했습니다.